Nassau County Online Forms

2. Nombre
4. Dirección
6. Ciudad
8. Estado
10. Código Postal
12. Teléfono
14. Otro Teléfono
16. Dirección de Internet
18. 2. Información del Fraude
20. A. Tipo de Fraude

    1. Medicaid
    2. Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF)
    3. Asistencia a familias necesitadas
    4. Safety Net
    5. Cupones de Alimentos (Food Stamps)
    6. Subsidio de Energía para el Hogar (HEAP)
    7. Otros
22. Otros
24. B. Información de la persona o entidad que cometió el fraude
26. Nombre
28. Fecha de Nacimiento
30. Dirección
32. Ciudad
34. Estado
36. Código Postal
38. Teléfono
40. C. Quien ofrece los servicios
42. Nombre de Proveedor
44. Numero de Identificación
46. Dirección
48. Ciudad
50. Estado
52. Código Postal
54. Teléfono
56. Lugar donde se cometió el fraude (si es diferente a la dirección anterior)
58. Numero del seguro reclamado
60. 3. Descripción de las actividades sospechosas de abuso o fraude
62. Describa claramente las personas envueltas, fechas, y lugares donde sucedió el hecho reportado. Mientras más específica sea la información dada, más fácil para nosotros será la investigación de su queja.
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